有限空间作业情况。AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池等4个单体建筑虽是敞开式，但应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）采用列举的方法，明确污水处理池就是有限空间。住建部虽对有限空间作了原则性定义，但未对有限空间进行具体分类。应急管理部作为《建设工程安全生产监管理条例》第三十九条1规定的建设工程安全生产工作综合监督管理部门，其对有限空间安全管理的相关规定，应当适用于建筑施工行业领域，特别是二期工程AAO生物反应池深达10.2米，又是狭窄的条带状结构；二沉池中心筒更是属半封闭的地下构筑物。据此，根据《中华人民共和国安全生产法》第四十三条，《江西省安全生产条例》第二十五条、第三十条之规定，在AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池等4个单体建筑内，进行防水防腐作业，属于国家规定的危险作业——有限空间作业。根据住建部《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标准（2022版）》第十一条，未执行有限空间作业安全管理制度，属于重大事故隐患。
2.涉事接触消毒池。接触消毒池一期工程按照规划2万m3/日一次建成，有效容积为687m3。经二期工程可行性研究报告复核，一期接触消毒池在污水高峰流量时，停留时间为26分钟，停留时间不满足要求。故二期施工图对一期接触消毒池拓宽一格（以下简称新建消毒池），拓宽部分规格为：长8.15m，宽1m，深4.8m，有效容积约23.52m3；顶板全浇筑，仅留有长1m、宽0.7m的开口。经查施工日志、监理日志，新建消毒池于2023年8月23日安装拉森钢板，9月10日开始人工开挖，10月17日开始凿毛和植筋。至11月14日，新建消毒池模板拆除，主体工程完工（见图2）。接触消毒池属于典型的有限空间。
15时51分02秒，祝忠华下池（图5），刚下至池底，凌京晶也晕倒。祝忠华将凌京晶、刘久红拖至池口竹梯旁，随后祝忠华也晕倒在池内。
15时51分32秒，姚锟呼喊周边员工帮忙，黄福海、姚锟（图6）先后下池救援。入池不久，姚锟发现黄福海身子摇晃、喊其无回应。姚锟将头部一半埋入水面的祝忠华扶起，自己也感不适，迅即爬出池口。此时池口上方已有4名赶来救援的施工人员围在池口。
15时55分55秒，施工人员从活动板房办公室内搬来一台风扇，向池内吹风。
16时10分许（标准时间，下同），赣县区消防救援大队和医院救护车相继赶到现场，消防救援人员佩戴空气呼吸器、携带救援绳索入池施救。16时17分，黄福海救出；16时20分，刘久红救出；16时25分，祝忠华救出；16时27分，凌京晶救出。黄福海已苏醒，其余3人均昏迷。4人立即被送往赣县区人民医院救治。
（六）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成3人死亡、1人轻伤，根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986），核定直接经济损失450万元。
二、事故直接原因
（一）直接原因分析
1.已进入新建消毒池天那水VOCs重量。池内壁已施工的7.4m2防水防腐涂层面积（涂层厚度约1.5mm），大致推算出至少使用了11kg聚氨酯涂料。按1:10的混合比例，与之对应1.1kg天那水。经检测，涉案天那水成分为VOCs，含量为1157.8g/L，即进入新建消毒池内的VOCs含量至少为1273.58g。
2.天那水等涂料中VOCs的挥发速度。易挥发性是VOCs作为溶剂的重要特性之一。其挥发的速度又跟液体与空气接触的表面积成正比，液体与空气接触的表面积越大，挥发速度越快。池内已施工7.4m2涂层，则意味着VOCs与空气接触的表面积达7.4m2。事故调查组经模拟实验，涉案天那水的挥发速度为1.43%/分钟，即70分钟内基本挥发完毕；911聚氨酯中的VOCs挥发速度为0.045%/分钟，在短时间（30分钟之内），可以忽略其挥发份。耐撕防水单组分911聚氨酯与天那水1：5混合物，VOCs的挥发速度为1.19%/分钟。
3.不同时段新建消毒池内空气中VOCs浓度。据上述分析，取新建消毒池内的VOCs含量为1273.58g，取VOCs的挥发速度为1%/分钟，天那水中VOCs中1,2-二氯丙烷约占53%，二氯丙烯同分异构体约占34%，事故调查组粗略概算出，自刘久红入池施工不同时段内，VOCs以及其主要成份在池内的浓度[因新建消毒池池深达4.8米，二氯丙烷（分子量112.986）、二氯丙烯（分子量110.97）均比空气（分子量29）重，故可忽略其从池口逸散量。
《工业场所有害因素职业接触限值》GBZ2.1--2019无VOCs、二氯丙烯同分异构体限值标准，但1,2-二氯丙烷限值为500mg/m3（PC-STEL）。故在刘久红晕倒时，事故池内空气中仅1,2-二氯丙烷浓度超限值9倍；凌京晶晕倒时，事故池内空气中仅1,2-二氯丙烷浓度超限值14.5倍。
由于VOCs比空气重主要分布在池内下方，二氯丙烯同分异构体也均为有害物质，加之刘久红第二次入池时，带下的涂料桶桶内混合涂料尚未施工完，桶内混合涂料也在持续释放VOCs，池内施工人员作业区域空气中有害组分浓度，远大于上述估算值。
（二）事故相关检验检测鉴定和实验情况
1.池内气体检测。根据事故调查组安排，11月22日，江西安康检测科技有限公司对事故现场采样检测。检测结果显示，池内空气中苯、甲苯、二甲苯、二氧化硫、硫化氢含量远小于标准限值，VOCs含量为22.0—29.1mg/m3。
11月23日11时，江西华安检测技术服务有限公司在赣州市综合应急救援支队的配合下，进入池底安放三角支架规范采样，检测结果显示，苯、甲苯、二甲苯、丙酮、乙酸乙酯、乙酸丁酯、戊烷、正己烷、正庚烷、辛烷含量显著低于标准限值，氨、硫化氢、氮氧化物为零，氧为20.8，二氧化碳1392.7mg/m3，也在限值之内（1800mg/m3）。
（三）其他可能因素排除
通过事故现场勘查、询问、检测分析、医学诊断和事故现场视频资料分析，排除人为故意破坏、触电。同时，经调查池内积水主要为施工过程积水和雨水积聚，转盘滤池至一期消毒池的管道虽从新建消毒池内通过，但管道干燥无渗透，且转盘滤池至消毒池的污水，经次氯酸钠消毒后直接排放，故也排除池内积水产生硫化氢、一氧化碳等沼气中毒的可能。池内空气中也未检测出硫化氢等沼气。
综上，事故的直接原因是，在有限空间防水防腐涂料施工过程中，作为涂料稀释剂使用的天那水，持续释放出VOCs等有机物挥发组分，导致作业人员中毒窒息。现场施工人员盲目入池施救，导致事故扩大。
三、有关责任单位存在的主要问题
（一）事故相关单位
1.江西赛卓建筑劳务有限公司。
（1）严重违反危险作业安全管理规定。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十三条，《江西省安全生产条例》第二十五条、第三十条，应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）、《建筑与市政施工现场安全卫生与职业健康通用规范》GB55034-2022第3.9.3条等规定，未对有限空间防水防腐作业进行安全风险辨识评估，未制定现场作业方案和应急处置措施，未向作业人员告知危险因素、作业要求和应急措施，未明确现场负责人；作业前、作业过程中未对作业场所进行持续强制通风。刘久红一人在池内中毒晕倒后，江西赛卓建筑劳务有限公司现场施工负责人未在保证安全的条件下开展施救，而是盲目放任人员入池施救，导致事故后果扩大升级。
（2）漏管失控重大事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池的防水防腐施工作业，这类住建部《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标准（2022版）》第十一条规定的重大事故隐患，未按照国务院安委会、省市区政府以及主管部门关于开展重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施。
（3）公司有关安管人员失职。公司主要负责人、现场施工负责人等人员违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十五条、《江西省安全生产条例》第十四条第（三）项、（四）项之规定，未组织本单位施工作业人员的安全培训教育，未督促、检查施工现场安全生产工作，未消除施工现场有限空间防水防腐作业中的重大事故隐患。
2.南昌市自来水工程有限责任公司。
（1）未将劳务分包人员纳入统一管理。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八第二款、《中华人民共和国建筑法》第四十六条22之规定，未将所有劳务分包施工人员纳入本单位从业人员统一管理，并进行安全培训教育。
（2）未排查有限空间作业重大事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款之规定，对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池的防水防腐施工作业重大事故隐患，未按照重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施。项目部有关人员在施工现场仍有危险作业的情况下，于11月初提前撤离了施工现场。
（3）未核验防水防腐材料。违反《建设工程质量管理条例》第二十九条、《江西省建筑管理条例》第二十五条《建筑与市政工程防水通用规范》GB55030-2022第5.1.3条之规定，对劳务分包单位采购的“三无”天那水用于防水防腐施工，未予禁止。
3.四川省渝鑫建设工程监理有限公司。
（1）项目监理机构虚设。违反《建设工程质量管理条例》第37条、《建设工程监理规范》（GB/T50319—2013）第3.1.2条之规定，设立并报主管部门备案的项目监理机构，总监理工程师未实际履职，专业监理工程师未实际到岗，无注册监理工程师在现场履行监理职责，项目监理机构的专业配套、数量不能满足建设工程监理工作需要。
（2）对重大事故隐患失察。违反《中华人民共和国建筑法》第三十二条之规定，对施工单位未按国家规定排查有限空间防水防腐施工作业重大事故隐患、未执行国家规定的有限空间作业安全管理制度失察。
（3）未严格审查防水防腐材料。违反住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.2.4条第（6）项、《建筑与市政工程防水通用规范》GB55030-2022第5.1.3条之规定，未审查施工单位购买使用的“三无”天那水施工材料。
4.江西洪城水业环保有限公司赣县城北分公司。
（1）履约管理失察。违反住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.3.1条第（二）项之规定，未对施工单位、监理单位履约情况加强管理，对施工单位未组织排查有限空间作业重大事故隐患、监理单位项目监理机构不符合合同约定失察。
（2）应急预案缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十一条之规定，未针对有限空间作业这一污水处理行业主要的事故风险，制定现场应急处置方案，并定期组织演练，在本单位管理区域内新建消毒池中毒窒息事故发生后，本单位应急响应和处置失效。
5.江西洪城水业环保有限公司。
（1）履约管理失察。违反住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.3.1条第（二）项之规定，未对施工单位、监理单位履约情况加强管理，对施工单位未组织排查有限空间作业重大事故隐患、监理单位项目监理机构不符合合同约定失察。
（2）应急预案缺失。违反《中华人民共和国安全生产法》第八十一条之规定，未组织下属单位针对有限空间作业这一污水处理行业主要的事故风险，制定现场应急处置方案，并定期组织演练；在本单位管理区域内新建消毒池中毒窒息事故发生后，本单位应急响应和处置失效.
6.章贡区嘉汇涂料销售部。违反《中华人民共和国产品质量法》第二十七条、第三十六条，《危险化学品安全管理条例》第三十三条、第三十七条之规定，未依法取得危险化学品经营许可证，擅自经营无任何标识的危险化学品。
四、有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）建议移送司法机关处理的人员（5人）
1.姚锟，男，群众，江西赛卓建筑劳务有限公司副总经理，工程劳务分包现场施工负责人。未组织对有限空间防水防腐作业进行安全风险辨识评估，未制定现场作业方案和应急处置措施，未向作业人员告知危险因素、作业要求和应急措施，未明确现场负责人；在刘久红一人于池内中毒晕倒后，未在保证安全的条件下开展施救，而是盲目放任人员入池施救，导致事故后果扩大升级；对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池防水防腐施工作业的重大事故隐患，未按照重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施；未组织本单位施工作业人员的安全培训教育。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条第二款、第四十三条，《江西省安全生产条例》第十四条第（三）（四）项、第二十五条、第三十条，应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）之规定，对事故负直接责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
2.郑洪良，男，群众，江西赛卓建筑劳务有限公司副总经理，工程劳务分包项目经理。未组织对有限空间防水防腐作业进行安全风险辨识评估，未组织制定现场作业方案和应急处置措施；对AAO生物反应池、二沉池、高效澄清池、接触消毒池等污水处理池防水防腐施工作业的重大事故隐患，未按照重大事故隐患专项排查整治2023行动的部署要求，组织排查并采取相应的管控措施；未组织本单位施工作业人员的安全培训教育，未检查施工现场安全生产工作，未消除施工现场有限空间防水防腐作业中的重大事故隐患；其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十一条第二款、第四十三条，《江西省安全生产条例》第十四条第（三）（四）项、第二十五条、第三十条，应急管理部办公厅《有限空间作业安全指导手册》（应急厅函[2020]299号）等规定，对事故负主要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
3.徐慧兰，女，群众，江西赛卓建筑劳务有限公司法定代表人，《安全生产许可证》载明的主要负责人。未履行单位主要负责人的安全生产职责，未组织本单位施工作业人员的安全培训教育，未督促、检查施工现场安全生产工作，未消除施工现场有限空间防水防腐作业中的重大事故隐患，其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条之规定，对事故负重要责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
4.罗为民，男，群众，四川省渝鑫建设工程监理有限公司赣州分公司负责人，工程项目监理机构实际负责人。无注册监理工程师资质，实际以总监理工程师身份，从事二期工程及新建消毒池监理业务。负责组建的项目监理机构无注册监理工程师在现场履行监理职责，专业配套、数量不能满足建设工程监理工作需要；对施工单位未按国家规定排查有限空间防水防腐施工作业重大事故隐患、未执行国家规定的有限空间作业安全管理制度失察；未审查施工单位购买使用的“三无”天那水施工材料。其行为违反《中华人民共和国建筑法》第三十二条、《建设工程质量管理条例》第三十七条、住建部《工程质量安全手册（试行）》第2.2.4条第（6）项、《建设工程监理规范》（GB/T50319—2013）第3.1.2条之规定，对事故负有责任，建议移送司法机关追究其刑事责任。
5.郭行，男，群众，章贡区嘉汇涂料销售部经营者。未依法取得危险化学品经营许可证，擅自经营无任何标识的危险化学品，其行为违反《中华人民共和国产品质量法》第二十七条、第三十六条，《危险化学品安全管理条例》第三十三条、第三十七条之规定，建议移送司法机关追究其刑事责任。
（二）事故有关责任单位的行政处罚建议
1.有关责任单位（4个）
（1）江西赛卓建筑劳务有限公司，是事故直接责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。
（2）南昌市自来水工程有限责任公司，是事故主要责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。
（3）四川省渝鑫建设工程监理有限公司，是事故重要责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。
（4）江西洪城水业环保有限公司，是事故责任单位。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第二项之规定，建议由赣州市应急管理局给予行政处罚。